Предоперативен формуляр

Предоперативният формуляр събира всички данни от преданестезиологичната оценка. Той е първата стъпка при всеки случай.

Мобилно табло на разделите

На мобилно устройство предоперативният формуляр се отваря с табло на разделите. То показва седем раздела — Пациент, Случай, Медикаменти и безопасност, Дихателен път, Жизнени показатели, Риск и Лаборатория — с показател за попълненост при всеки. Докоснете раздел, за да отворите неговия редактор. С Обратно към разделите се връщате към прегледа.

Залепена лента с разделите в горната част позволява да преминавате между разделите, без да се връщате към таблото. Страничен индикатор за превъртане отбелязва позицията ви в по-дългите раздели.

Педиатрични случаи

Изберете Педиатричен за пациенти от раждането до навършени 18 години и запишете възрастта в дни, месеци или години. За дете под една година отговорете дали е родено преждевременно. Ако да, въведете гестационната възраст при раждането като навършени седмици плюс допълнителни дни. LOSPOR изчислява постменструалната възраст; тя е само за четене. Педиатричният режим използва ASA, POVOC, условния COLDS, референтни стойности на жизнените показатели според възрастта и указанията за гладуване (по-долу). RCRI, Apfel, STOP-BANG и Gupta за възрастни са скрити. Телесната повърхност, поддържащите вливания и дозите за реанимация се изчисляват от записа и се показват в интраоперативния запис.

Гладуване при дете

За всеки вид прием (бистри течности, кърма, адаптирано мляко, твърда храна или краве мляко) запишете колко часа преди операцията детето спира. Това е указанието, дадено при прегледа, а не запис на последното хранене.

• С едно докосване: Попълни часовете по APAGBI 2023 попълва минимумите: 1, 3, 4 и 6 часа.
• По-кратко указание се отбелязва.
• Часове по часовник: след като операцията започне, интраоперативният запис показва указанията като часове („бистри течности до 07:30“).
• Съгласие: списъкът за гладуване в отпечатаното съгласие използва тези часове.

Вижте Педиатричен режим за границите на безопасност и етапа на внедряване.

Демографски данни на пациента

Въведете:

• Възраст (години)
• Пол (мъж / жена / друг)
• Ръст (см) и Тегло (кг) — индексът на телесна маса се изчислява автоматично
• Кръвна група и Rh фактор (незадължително)

Идеалното телесно тегло (IBW) и коригираното телесно тегло (ABW) се изчисляват автоматично от ръста, теглото и пола. Те са важни за дозирането на медикаменти при пациенти със затлъстяване.

Въвеждане на числа на мобилно устройство

На мобилно устройство числовите полета използват различни контроли според клиничния контекст:

• Възраст, ръст, тегло и разстояния при дихателния път — колело за избор в стил iOS за бързо превъртане, с допълнителна клавиатура за точно въвеждане.
• Жизнени показатели (артериално налягане, сърдечна честота, SpO₂ и др.) — бутони минус/плюс с тънък плъзгач и клавиатура, която се отваря при докосване на стойността.

Приемат се десетични стойности както със запетая (8,5), така и с точка (8.5).

Данни за случая

• Диагноза — търсете по код по МКБ-10, наименование на английски или на български, или по клиничен синоним. Локалната база по МКБ-10 е обогатена с клинични синоними от ICD-10CM (например търсенето на „инфаркт“ връща I21 Остър миокарден инфаркт). Резултатите показват името на клиничната група като основен етикет, а кода под него.
• Планирана операция — потърсете хирургичната интервенция. Резултатите показват групата на операцията като основен етикет, а раздела под него. Самата група е валиден отговор.
• Точна операция (незадължително) — след като изберете група, полето под нея изброява операциите по ICD-10-PCS в тази група (отворена или лапароскопска, цялостна или частична и така нататък). Напишете няколко думи, за да стесните списъка, и изберете една. Списъкът работи и офлайн. Точната операция е това, което ползва научната работа: групата сама по себе си няма изследователски код, а точната операция има собствен. Записът и печатният лист след това я назовават, например „Холецистектомия: Резекция на жлъчен мехур, перкутанен ендоскопски достъп [0FT44ZZ]“.
• Операция, внесена от болничната система (болнична система) — показва собствения код и формулировка на болницата. Операциите, към които сочи болничният код, са изброени първи и отбелязани; при избор болничният код остава до нея. Болничен код, който клиницист е прегледал и потвърдил, че означава точно една операция, идва вече настроен на тази операция.
• Бележки за екипа (незадължително) — свободен текст за роли, номер на операционна зала или напомняния по конкретния случай. Не въвеждайте тук имена или идентификационни номера.

На мобилно устройство и двете търсения използват вградено падащо автодовършване — резултатите се появяват под полето за търсене, без да се отваря отделен екран.

Придружаващи заболявания

Изберете активните придружаващи заболявания от списъка по МКБ-10. Могат да се добавят няколко. Те се показват като етикети, които се отпечатват в протокола.

Полета за безопасност

• Алергии — отбележете, ако пациентът има известни алергии, и ги опишете в текстовото поле
• Алергия към латекс — отделно поле поради значението ѝ за анестезията
• Текуща медикаментозна терапия — свободен текст
• Фамилна анестезиологична анамнеза — отбележете при фамилна история за малигнена хипертермия или други значими състояния

Оценка на дихателния път

Разделът за дихателния път обхваща всички стандартни параметри на преданестезиологичната оценка:

Поле	Описание
Клас по Mallampati	I–IV, избира се визуално
Отваряне на устата (междурезцово разстояние)	в см
Тиреоментално разстояние	в см
Подвижност на шията	пълна / ограничена / фиксирана
Тест с прехапване на горната устна (ULBT)	клас I / II / III
Степен по Cormack–Lehane	I / IIa / IIb / III / IV
Анамнеза за труден дихателен път	отметка и свободен текст за подробности

Предоперативни жизнени показатели

Запишете жизнените показатели на пациента към момента на оценката:

• артериално налягане (систолно / диастолно, mmHg)
• сърдечна честота (уд/мин)
• SpO₂ (%)
• температура (°C)
• дихателна честота (/мин)
• ЕКГ ритъм

Рискови скорове

Оценка по ASA (задължително) — от I до VI, с модификатор за спешност (ASA-E).

Предложение за ASA. От кодираните диагнози и придружаващи заболявания (МКБ-10 на СЗО) и индекса на телесна маса LOSPOR предлага клас и посочва заболяванията, на които се основава, на вашия език.

• Кога се показва: остава, докато изберете клас. Показва се само при налични данни: при липса на кодирани заболявания и нормален ИТМ не се предлага нищо, а не ASA I.
• Деца: правилото за ИТМ при възрастни не се прилага при тях.
• Изследвания: предложението се записва до избрания от вас клас, така че изследванията могат да видят колко често двете съвпадат.

Следните скорове се изчисляват автоматично, докато попълвате съответните раздели:

Скор	Какво предсказва
RCRI (0–6)	Големи неблагоприятни сърдечни събития
Apfel (0–4)	Следоперативно гадене и повръщане (PONV): около 10, 20, 40, 60 и 80 % при 0 до 4 фактора; 0 е нисък, 1–2 среден, 3 и повече висок риск (консенсусни препоръки за PONV)
STOP-BANG (0–8)	Риск от обструктивна сънна апнея

Цветът на всеки скор следва неговата собствена степен на риск.

Сърдечен риск по Gupta (когато болницата го включи)

Моделът на Gupta (MICA) оценява риска от миокарден инфаркт или сърдечен арест до 30 дни след операцията, при възрастни.

• Въпроси: картата се появява, когато болницата включи двата ѝ въпроса, функционален статус и вид на операцията.
• Други данни: възрастта, ASA и креатининът се вземат от записа. Липсващ резултат за креатинин се отчита като „неизвестно“ по модела.
• Вид на операцията: предлага се от планираната операция; вие го потвърждавате.
• Липсващи данни: липсващ параметър се посочва, никога не се предполага.
• Резултат: риск от 1 % и повече се показва като повишен. Записват се само входните данни; процентът се изчислява навсякъде, където се показва или изнася.

Планирана анестезия (по желание)

В раздела за риска можете да запишете анестезията, планирана при прегледа, в менютата на самия интраоперативен запис: техниките, устройствата и инструментите за дихателния път, катетрите и дали е планирана вентилация след операцията. Предоперативното обобщение я отпечатва, а писменото съгласие попълва от нея реда за планираната анестезия.

Когато скорът не е наличен

На болничен уред болницата може да изключи стандартен въпрос. Скор, който изисква изключен отговор, показва не е наличен вместо число, защото незададен критерий, отчетен като „не“, би подценил риска.

Въпроси, които болницата добавя (болничен уред)

Болничният уред може да задава повече от стандартния формуляр. Администраторът избира въпросите от каталог, който се доставя с LOSPOR (вижте Предоперативни въпроси); никой не може да добави собствен въпрос.

• Всеки добавен въпрос се появява като ред Да / Не в раздела, към който принадлежи: повечето в анамнезата, преглъщането и нарушенията на дишането по време на сън при дихателния път, пейсмейкър или ICD и трудният венозен достъп при прегледа, бременността и кърменето при данните за пациента. Някои предлагат и Неизвестно или Н/П. Няколко предлагат свои отговори, например функционалният статус и видът на операцията по Gupta.
• Въпрос, който се задава само от определена възраст (употреба на алкохол, от 14 години), не се показва във формуляра, проверката и обобщението на по-млад пациент.
• Уточняващ въпрос се появява само след отговор Да на въпроса над него. Всеки друг отговор го премахва заедно с отговора му.
• Въпрос, отбелязан със *, е задължителен. Черновата винаги се записва; задължителните въпроси се проверяват, когато продължите към интраоперативния формуляр.
• От документацията: Да? под въпрос е предложение от импортираната болнична документация. Приемете го, за да стане отговор, или го откажете. Предлага се само докато въпросът е без отговор, така че никога не заменя вашия отговор.
• Брояч в горната част на всеки раздел показва колко от въпросите му са отговорени.

Въпросите и редът им са едни и същи в уеб приложението и на телефона, в изгледа с раздели и в превъртащия се изглед.

Болницата има отделен профил за възрастни и за деца. Педиатричният случай следва профила за деца, а случаят при възрастен – профила за възрастни, така че един и същ въпрос може да е задължителен за деца и незадължителен за възрастни. Ако смените режима на случая, формулярът веднага преминава към въпросите на другия профил.

Предоперативното обобщение (когато болницата го включи)

Болницата може да добави страница с обобщение между предоперативния и интраоперативния запис. Тогава Продължи отваря обобщението, откъдето можете:

• да запазите случая или да го предадете;
• да отпечатате обобщението и писменото съгласие, когато болницата го използва; и
• да започнете интраоперативния запис или да се върнете и да редактирате предоперативния преглед.

На телефон без връзка процесът минава направо от предоперативния към интраоперативния запис. Какво се отпечатва, вижте в Протокол и печат.

Лабораторни резултати

Разделът за лабораторни резултати съдържа каталог със 100+ изследвания със значение за периоперативния период, подредени в девет категории:

Категория	Примери
Хематология	Hb (g/L), Hct (съотношение), левкоцити, тромбоцити, MCV, пълна диференциална кръвна картина
Коагулация	PT/INR, aPTT, фибриноген, D-димер
Електролити	Na⁺, K⁺, Cl⁻, Ca²⁺, Mg²⁺, фосфати
Биохимия	креатинин, eGFR, глюкоза (mmol/L), HbA1c, лактат
Чернодробни	ALT, AST, ALP, GGT, билирубин, албумин
Сърдечни	тропонин, CK-MB, BNP, NT-proBNP
Кръвно-газов анализ	pH, PaO₂, PaCO₂, HCO₃⁻, BE, SaO₂
Щитовидна жлеза	TSH, свободен T4, свободен T3
Възпалителни	CRP, СУЕ, феритин, прокалцитонин

Ръчно добавяне на резултат: натиснете категория, за да я разгънете, натиснете име на изследване, за да го добавите в таблицата, и въведете стойността. Мерната единица се попълва автоматично.

Търсене: пишете в полето за търсене над категориите — списъкът се филтрира в реално време.

Референтни стойности: всеки резултат се сравнява със стандартен референтен интервал. Стойностите в рамките се показват в зелено; стойностите извън рамките се отбелязват в кехлибарено и се удебеляват. Отбелязването е информативно — клиничната интерпретация винаги е отговорност на клинициста.

Сканиране на лабораторен резултат с изкуствен интелект

Натиснете Сканирай лабораторен резултат, за да качите снимка или сканирано копие на отпечатан лабораторен резултат. Mistral AI разчита изображението и извлича имената на изследванията, стойностите и мерните единици в панел за преглед. Отметнете резултатите, които искате да внесете, и натиснете Добави избраните. Изследванията, които вече са в списъка ви, се пропускат автоматично.

Сканирането разпознава само изследвания от каталога на LOSPOR и привежда всички стойности към каноничните мерни единици (например Hb в g/L, глюкоза в mmol/L). Всеки извлечен резултат, който не съответства на запис от каталога, се отхвърля мълчаливо — в панела за преглед се показват само разпознатите и правилно наименувани резултати.

На мобилно устройство Сканирай лабораторен резултат поддържа както снимка с камерата, така и качване от галерията. Извлечените стойности се показват в лист за преглед, преди каквото и да е да бъде добавено към случая. Ръчното търсене и въвеждане на стойности остават достъпни.

Поверителност

Изображенията на лабораторни резултати се изпращат към конфигурирания доставчик на изкуствен интелект за извличане на текст. Избягвайте да качвате изображения, на които се виждат имена или идентификационни номера на пациенти. Над бутона за качване се показва напомняне.

Всички въведени лабораторни резултати се отпечатват в протокола.

Премедикация

Запишете премедикацията в две фази: Предния ден (денят преди операцията) и Сутринта преди операцията. Изберете медикамент, доза и път на въвеждане; няма час. За научната работа всеки запис се изнася с кодирания си медикамент, с дата предния ден или в деня на операцията.

Предоперативен съветник с изкуствен интелект

В долната част на предоперативния формуляр можете по избор да включите клиничния анализ с изкуствен интелект за този случай. По подразбиране той е изключен.

Когато е включен, натиснете бутона Клиничен анализ с ИИ, за да получите структурирана предоперативна оценка, която обхваща класификацията по ASA, препоръка за техника, обезпечаване на дихателния път, подготовка и съображения за медикаментите.

Поверителност

Към конфигурирания доставчик на изкуствен интелект се изпращат само структурирани клинични полета. Полетата със свободен текст (бележки за екипа, бележки за дихателния път, подробности за фамилната анамнеза) никога не се препращат. Съгласието ви се записва в одитния дневник.

Записване

Предоперативният формуляр се записва автоматично, докато работите: натисканията върху етикети, превключватели и отметки се записват почти веднага, а въведеният текст — около секунда и половина след като спрете да пишете. Изпращат се само полетата, които наистина сте променили, така че двама клиницисти, редактиращи различни части на един и същ случай, вече не се презаписват взаимно.

Ако връзката прекъсне, промените ви се пазят локално и се синхронизират автоматично при възстановяването ѝ — в заглавната лента се появява брояч „изчакващи записи“ (уеб) или индикаторът за синхронизация показва изчакващи записи (мобилно), докато всичко стигне до сървъра.

Когато всички задължителни полета са попълнени, натиснете Запази и продължи или Към интраоперативния формуляр, за да преминете нататък. Ако липсват задължителни полета, приложението ги изброява всички наведнъж, в реда на формуляра, и отваря формуляра на първото от тях. На болничен уред в същия момент се проверяват и задължителните въпроси, добавени от болницата, и приложението изброява тези, които още са без отговор.

Ако сървърът откаже запис (например стойност, която не приема), приложението го показва до полето, вместо да показва промяната като чакаща синхронизация.